Schwester Yva – Ihre Helferin mit Herz und Verstand

Erfassungsbogen

Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)

Vorname

Pflichtfeld!

Nachname

Pflichtfeld!

Straße

Pflichtfeld!

PLZ

Pflichtfeld!

Ort

Pflichtfeld!

Telefon

Pflichtfeld!

Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person

Pflichtfeld!

Wer unterschreibt den Vertrag?

Kontaktperson

Patient

Sonstige

Pflichtfeld!

Angaben zu der zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)

Vorname

Pflichtfeld!

Nachname

Pflichtfeld!

Straße

Pflichtfeld!

PLZ

Pflichtfeld!

Ort

Pflichtfeld!

Telefon

Pflichtfeld!

Körpergröße

Größe in cm

Pflichtfeld!

Geburtsdatum

Pflichtfeld!

Körpergewicht

Gewicht in kg

Pflichtfeld!

Gewünschter Beginn der Betreuung

Bitte Datum auswählen

Pflichtfeld!

Angaben zur Pflegebedürftigkeit

Pflegegrad

Pflegegrad besteht

Pflegegrad besteht nicht

Pflichtfeld!

Pflegegrad beantragt

Pflegegrad nicht beantragt

Pflichtfeld!

Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

sonstige Krankeitsbilder

Pflichtfeld!

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

nein

Pflichtfeld!

Muss die zu betreuende Person gelagert werden?

nein

Pflichtfeld!

Muss die zu betreuende Person gewaschen werden?

nein

Pflichtfeld!

Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett zum Rollstuhl?

nein

Pflichtfeld!

Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?

nein

Pflichtfeld!

Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?

nein

Pflichtfeld!

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

nein

Pflichtfeld!

Falls ansteckende Krankheiten vorliegen - welche?

Pflichtfeld!

Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen?

Pflichtfeld!

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?

nein

Pflichtfeld!

Bemerkungen - falls eine weitere Person betreut werden muss

Pflichtfeld!

Ambulanter Pflegedienst

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

nein

Pflichtfeld!

Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?

nein

Pflichtfeld!

Ambulanter Pflegedienst

Pflichtfeld!

Wie oft täglich?

bitte eine Zahl eintragen

Pflichtfeld!

Für welche Tätigkeiten?

Pflichtfeld!

Kommunikation und Orientierung

zeitliche Orientierung

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Pflichtfeld!

örtliche Orientierung

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Pflichtfeld!

persönliche Orientierung

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Pflichtfeld!

Bemerkungen

Pflichtfeld!

Sich bewegen

Körperpflege

Essen und Trinken

Bemerkungen zur Ernährung

Pflichtfeld!

Ausscheiden

Hilfsmittel

Sich kleiden

Ruhen und schlafen

Einschlafen

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Pflichtfeld!

Durchschlafen

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Pflichtfeld!

Nachteinsätze

keine

sporadisch

mehr als 3 Einsätze pro Nacht

Pflichtfeld!

Medikation

Pflichtfeld!

Bemerkungen

Wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?

Pflichtfeld!

Interessen der zu betreuenden Person

Pflichtfeld!

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person?

(offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb...)

Pflichtfeld!

Angaben zur Betreuungskraft

Geschlecht

Frau

Mann

irrelevant

Pflichtfeld!

Welche Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft?

Pflichtfeld!

Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie)

Pflichtfeld!

Sprachkenntnisse

Mehrfachnennung erwünscht

Sehr gut (Sprechen und Verständnis fließend)

Gut (Einfache Gespräche möglich)

Befriedigend (Kommunikationsfähig)

Ausreichend (Nur einzelne Wörter, Verständigung schwierig)

keine Deutschkenntnisse

Pflichtfeld!

Regelmäßige Aufgaben der Betreuungskraft

Sonstige Aufgaben

Pflichtfeld!

Sonstige Angaben zur Betreuungskraft

Ist der Betreuungskraft das Rauchen gestattet?

gestattet

nur im Freien

nein

Pflichtfeld!

Soll die Betreuungskraft einen PKW-Führerschein besitzen?

wünschenswert

nicht relevant

Pflichtfeld!

Beschreibung der Unterkunft

Internetanschluß

vorhanden

kann eingerichtet werden

soll von SCHWESTER YVA organisiert werden

nein, kein Internet möglich

Pflichtfeld!

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

ca. 10 Minuten

ca. 20 Minuten

ca. 30 Minuten

wird von der Familie erledigt

Pflichtfeld!

Tagesstruktur

morgens

Pflichtfeld!

vormittags

Pflichtfeld!

mittags

Pflichtfeld!

nachmittags

Pflichtfeld!

abends

Pflichtfeld!

nachts

Pflichtfeld!

Fragen rund um Schwester Yva Pflegevermittung GmbH

Liegt Ihre Präferenz bei der Kraft eher auf guten Sprachkenntnissen oder der beruflichen Erfahrung?

berufliche und pflegerische Erfahrung

Deutschkenntnisse

Pflichtfeld!

Abschließend bitten wir Sie nach darum den Betreuungsaufwand persönlich einzuschätzen:

gering

mäßig

umfangreich

erheblich

Pflichtfeld!

Budget in €

Pflichtfeld!

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten?

Telefon

Post

Berater vor Ort

Pflichtfeld!

Haben Sie sonstige Fragen oder möchten Sie uns etwas mitteilen?

Pflichtfeld!

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Ich erkläre mich damit einverstanden zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch die Schwester Yva Pflegevermittlung GmbH kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht der Übermittlung und Speicherung meiner Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist schriftlich an Schwester Yva Pflegevermittlung GmbH, Kirchstr. 2, D-63920 Großheubach bzw. info@schwester-yva.de zu richten.

Ich bestätige, dass ich mit der Speicherung und maschinellen Verarbeitung meiner Daten einverstanden bin.

Falls Sie der Speicherung Ihrer Daten nicht zustimmen kann das Formular nicht versendet werden.

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

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